Novorozenec

Klasifikace novorozence

Dle délky gestace

• předčasně narození, nedonošení (nezralí) (narození před 38. gestačním týdnem);
• narození v termínu (narození mezi 38. a 42. gestačním týdnem);
• přenášení (narození po 42. gestačním týdnu).

Dle vztahu porodní hmotnosti ke gestačnímu věku

• hypotrofičtí (pod 5. percentilem pro daný gestační věk);
• eutrofičtí (mezi 5. a 95. percentilem pro daný gestační věk);
• hypertrofičtí (nad 95. percentilem pro daný gestační věk).

Kombinací těchto dělení můžeme rozdělit novorozence do 9 skupin.

Bez ohledu na tato kritéria označujeme:

• novorozence s nízkou porodní hmotností (NNPH, low birthweight, LBW), hmotnost pod 2500 g;
• novorozence s velmi nízkou porodní hmotností (NVNPH, very low birthweight, VLBW), hmotnost pod 1500 g;
• novorozence s extrémně nízkou porodní hmotností (NENPH, extremely low birthweight, ELBW), hmotnost pod 1000 g.

Charakteristika novorozence

Při narození dítěte tvoří hlava čtvrtinu tělesné délky. Energie je v prvních 24 hodinách získávána především odbouráváním glykogenu, poté nastupuje odbourávání tuků (nedonošené děti mají malé zásoby glykogenu). Denní potřeba cukrů: 5–15 mg/kg/min., tuků: 3 g/kg/den, bílkovin: 3 g/kg/den. Celková potřeba energie bývá kolem: 80–100 kcal/kg/den.

Běžná denní potřeba příjmu tekutin bývá první den 60–70 ml/kg. Dále zvyšujeme o 10 ml/kg/den do dávky 150 ml/kg/den. Insenzibilní ztráty bývají 25 ml/kg/den u novorozenců a u nedonošenců až 70 ml/kg/den.

Známky života

Dechová frekvence novorozence by se měla pohybovat v rozmezí 40–60 dechů za minutu. Tepová frekvence by měla být nejprve 150–180/min., poté 120–140/min.. Novorozenec by měl mít aktivní pohyb svalstva.

Další z důležitých známek života je přítomnost novorozeneckých (nepodmíněných) reflexů (pátrací a sací reflex umožňující příjem potravy, reflex vyměšovací, obranné, orientační, úchopové, polohové, atd.)

Akustikofaciální reflex by měl být přítomen od 10. dne. Hledací a chůzový reflex do 3. měsíce. Sací reflex, Moro reakce, reflexní úchop na horních končetinách do 4. měsíce a reflexní úchop na dolních končetinách do 12. měsíce.

Rozvinutí smyslových funkcí

Sluch by měl být u novorozence dobře rozvinutý. Dává přednost zvukům řeči, preferuje ženský hlas o vyšších frekvencích. Čerstvě narozené dítě pravděpodobně poznává a preferuje hlas své matky proti hlasu cizí ženy, hlas svého otce rozeznává až o něco později.

Čich umožňuje miminku orientaci v prostředí. Odvrací se od nepříjemných pachů a reaguje pozitivně na příjemné vůně. V jednom týdnu věku rozliší kojené dítě vůni prsní bradavky své matky.

V případě chuti dává dítě přednost sladkému. Vyhýbá se chuti hořké či jinak nepříjemné. Má více chuťových pohárků než dospělý člověk.

U zrakového ústrojí je dobré rozvinutí sítnice, ale vázne pohyblivost čočky a zraková ostrost. Zraková ostrost je při narození nízká (cca 20/400). Ostrosti vidění dospělého dosáhne až kolem prvního roku věku. Fixace a sledování v zorném poli se objevují do 2 měsíců věku. Optimální vzdálenost pro akomodaci oka je 20–25 cm. Preferuje lidskou tvář (a všechny obrazce, které ji připomínají) před geometrickými obrazci. Upřednostňuje pohybující se předměty, jasné barvy a barevné kontrasty. U novorozenců se často vyskytuje strabismus, který obvykle mizí do 3 měsíců věku (při přetrvávání se doporučuje oftalmologické vyšetření).

V případě hmatu novorozenec pozitivně reaguje na teplo a taktilní uklidňování. Sání prstů je pozorováno již od 24. týdne těhotenství.

Behaviorální stavy

Dle Brazeltona: hluboký spánek, lehký spánek (REM fáze spánku), dřímota (přechodný stav mezi spánkem a bděním), klidný bdělý stav, aktivní bdělý stav, pláč. Spánek je zatím málo konsolidovaný (rozdrobený do většího počtu časových úseků), trvá kolem 20 hodin denně.

Neuromotorický vývoj

V bdělém stavu zaujímá obvykle asymetrické postavení končetin podmíněné převahou podkorových oblastí nad nezralou mozkovou kůrou (tonický šíjový reflex neboli šermířský reflex - hlava je otočena do strany a končetiny ve směru pohledu jsou v extenzi, zatímco na opačné straně jsou v semiflexi). Pěsti má většinou zaťaté, nepřipravené pro aktivní úchop.

Psychosociální vývoj

Novorozenec je schopen se učit. Dále je schopen jednoduchých myšlenkových pochodů, ale má krátký a prchavý stav bdění s nutností pravidelného a častého opakování situací učení a sociální zkušenosti. Křik je diferencovaný. Analýza zvukového spektra ukázala rozdíly např. mezi křikem bezprostředně po porodu, křikem z hladu a křikem z bolesti. Schopen napodobovat jednoduché mimické výrazy (otevření a zavření očí, úst, vystrčení jazyka i jednoduchou vokalizaci). Schopen rozpoznat mateřský jazyk od cizího (na rozdíl od dospělých rozlišuje jemné rozdíly v časových vztazích hlásek obsažených v lidských jazycích). Novorozenec (ve věku 2 týdnů) je zneklidněn, pokud se na něj promluví jinou řečí, než kterou dosud slýchal.

Tělesná teplota

V 1. týdnu života vyžaduje nahý novorozenec teplotu zevního prostředí 32–34 °C, oblečený 24–27 °C. Hypotermie je stav, kdy tělesná teplota novorozence je nižší, než 36,0 °C p.r.. Nejčastějšími reakcemi na chlad jsou vazokonstrikce, akrocyanóza, flekční postura a netřesová termogeneze. Hypertermie je stav, kdy tělesná teplota je vyšší, než 37,5 °C p.r.. Typická reakce na zvýšenou teplotu je vazodilatace, pocení, hypoaktivita a extenční postura.

Dýchací soustava

Při porodu se stlačením hrudníku při průchodu porodním kanálem vyhrne plodová voda z plic až do horních cest dýchacích, odkud je dále spolknuta. Zbytek tekutiny se při rozepnutí plic dostane bazálně a vstřebá se. Normální pO2 se pohybuje v rozmezí 8–10 kPa u novorozenců, 6–9 kPa u nedonošenců. Normální pCO2 bývá okolo 4,5–6,5 kPa. Funkční reziduální kapacita (FRC) po narození odpovídá 30 ml/kg (tj. stejná FRC jako u dospělého).

Trávicí trakt

Smolka (mekonium) odchází nejčastěji v prvních 12 hodinách života, fyziologicky do 48 hodin života. Střevo je sterilní, střevní flóra se vyvíjí v prvních dnech života. Kojené děti mají bifidogenní flóru, děti na umělé výživě mají ve střevech přítomnu bakterii E. coli. Chybění střevních bakterií je příčinou nedostatku vitaminu K u novorozence.

Krev a oběhová soustava

Střední TK by neměl klesnout pod hodnotu odpovídající gestačnímu věku v týdnech. Hypertenze nastává při hodnotách TK větších, než 90/60 u novorozence a 80/50 u nedonošence; Krevní obraz:

• hemoglobin: 140–200 g/l (při narození je hemoglobin v 80 % HbF);
• hematokrit: 0,43–0,63;
• počet erytrocytů: 5×1012/l, střední objem erytrocytů (MCV): 100–120 fl, retikulocyty 3–7 %;
• trombocyty 100–450×109/l[6];
• leukocyty 9–22×109/l, po narození je více polymorfonukleárů než lymfocytů, na konci 1. týdne je to opačně;
• I/T index = poměr nezralých neutrofilů (tyčí, metamyelocytů a myelocytů – I) k celkovému počtu neutrofilů (T): < 20 %, resp.< 0,2;
• hypoglykemie: glykemie < 2,5 mmol/l;
• hypokalcemie: kalcemie < 2,25 mmol/l.

Vylučovací soustava

Novorozenci často poprvé močí již po porodu. V normě je, pokud se vymočí do 48 hod po porodu. Objem vyloučené moči je 50–150 ml/kg/den[2]. S gestačním týdnem a stářím po porodu stoupá glomerulární filtrace. Koncentrační schopnost ledvin je ještě omezená (není vyzrálý distální tubulus). Tak dochází k větším ztrátám sodíku, a tím riziko hyponatremie. Ztráty tekutin nebo jejich nedostatečný příjem vedou rychle k dehydrataci.

Akutní renální selhání

• diuréza < 0,5 ml/kg/hod;
• urea > 7 mmol/l;
• kreatinin > 88 umol/l.

Známky donošenosti

Hmotnost novorozence se pohybuje kolem 3500 g a délka 50 cm. Má dobře vyvinutý tukový polštář. Kůže je růžová, kryta mázkem (vernix caseosa – sekret mazových žláz a oloupaných buněk epidermis). Na nose má milia (žlutobělavé tečky – retenční cystičky mazových žláz). Na kořeni nosu, víčkách a v záhlaví jsou patrné teleangiektázie. Vlásky jemné, nehty přesahují konce prstů. Měla by být vyvinutá chrupavka ušních boltců. Genitál je zralý (varlata sestouplá, rýhované skrotum; labia majora kryjí labia minora). Celé chodidlo rýhované.

Určení gestačního věku

V neonatologii se nejčastěji používá hodnocení gestačního věku dle skorovacího systému Ballardové – hodnotí soustavu somatických znaků, vývojové funkční odpovědi novorozence a jejich kombinací s určitou pravděpodobností dospějeme ke stanovení gestačního věku.

Oční víčka se prořezávají okolo 26. gestačního týdne (g. t.). Kůže velmi nezralého novorozence je tmavě červená, tenká a jemná, postupně hrubne a v termínu se začíná olupovat. Podkožní cévy, které jsou nejprve výrazné postupně mizí. Stejně tak mizí i jemné chloupky (lanugo) pokrývající tělo. Okolo 29. g. t. se testes u chlapců nachází v inguinálním kanále, do skrota sestupují těsně před termínem. Děvčata mají nejprve relativně velký clitoris s malými, široce rozestoupenými labia majora. V termínu jsou clitoris a labia minora kryta velkými pysky. Nehty dosahují konce prstů ve 32. g. t., v termínu je přesahují. Okolo 32. g. t. se objevuje rýhování na ploskách nohou, nejprve v části pod prstci a postupně pokrývají celou plosku a různě se kříží (znak se může vyšetřovat pouze několik hodin po narození). Okolo 33. g. t. se vyvíjí ušní chrupavky, ucho začíná být pružné, před 33. g. t. jsou uši ploché a po skrčení udržují bizarní tvary. Prsní žlázy velmi nezralých dětí nejsou přítomny, je viditelná pouze bradavka, žlázy jsou palpovatelné po 35. g. t.

Pozn.: pomocí uvedených fyzikálních vyšetření je možné stanovit gestační věk s odchylkou cca 2 týdnů.

Výživa novorozence

Podle doporučení WHO je základem výživy donošených novorozenců kojení, které se doporučuje zahájit již v prvních hodinách po narození. Výlučné kojení se doporučuje do 6 měsíců věku a jediným doplňkem jsou vitaminy D a K (vitamin K se podává pouze, pokud byl po narození podán perorálně namísto intramuskulárně). Plně kojené dítě nepotřebuje během prvních 6 měsíců života žádný příkrm ani další tekutiny. V dalším období se zavádějí nemléčné příkrmy při pokračujícím kojení.

Reference

1. LEBL, Jan, Kamil PROVAZNÍK a Ludmila HEJCMANOVÁ, et al. Preklinická pediatrie. 2. vydání. Praha : Galén, 2007. 
2. MUNTAU, Ania Carolina. Pediatrie. 4. vydání. Praha : Grada, 2009.
3. LANGMEIER, Josef a Dana KREJČÍŘOVÁ. Vývojová psychologie. 2. vydání. Praha : Grada Publishing, 2006. 368 s. s. 32-47.
4. CÍBOCHOVÁ, R. Psychomotorický vývoj dítěte v prvním roce života. Pediatrie pro praxi [online]. 2004, roč. -, vol. 6, s. 291, dostupné také z <http://www.solen.cz/pdfs/ped/2004/06/07.pdf>. 
5. LEBL, Jan, Kamil PROVAZNÍK a Ludmila HEJCMANOVÁ, et al. Preklinická pediatrie. 2. vydání. Praha : Galén, 2007. s. 7-21. 
6. HAVRÁNEK, J.: Klasifikace novorozenců × gestační zralost
7. HAVRÁNEK, J.: Hematologie.
8. WHO. Breastfeeding [online]. [cit. 2012-02-27]. <http://www.who.int/topics/breastfeeding/en/>.
9. DORT, Jiří, et al. Neonatologie : vybrané kapitoly pro studenty LF. 1. vydání. Praha : Karolinum, 2005.