Dehydratace

Hydratace

Podíl vody na tělesné hmotnosti je nejvyšší u novorozenců a to 75–80 %. V průběhu celého života neustále klesá a v dospělosti dosahuje pouze 55–60 %. Ve stáři je podíl ještě nižší.

Průměrná denní potřeba vody u dětí různého věku za běžných podmínek

Alternativou pro snažší zapamatování je následující pravidlo výpočtu denní potřeby dítěte (hlavně v neonatologii)

• 1. den po porodu: 50 + 10 ml/kg
• 2. den: 50 + 20 = 70 ml/kg
• 3. den: 50 + 30 = 80 ml/kg (50 + n-tý den × 10)
• atd. až 10. den: 50 + 100 = 150 ml/kg
• od 10. dne až 1. měsíc: 150 ml/kg
• od 1 měsíce do váhy 10 kg: 200 ml + 100 ml/kg
• od váhy 10 kg do váhy 20 kg: 500 ml + 50 ml/kg
• nad 20 kg hmotnosti dítěte: 1000 ml + 20 ml/kg

např. Novorozenec 7. den po porodu o hmotnosti 3,5 kg má základní denní potřebu 3,5 × (50 + 70) = 420 ml.

Dítě od hmotnosti 7,4 kg (starší jednoho měsíce) má denní potřebu 7,4 kg × 100 ml/kg + 200 ml = 940 ml.

Dehydratace

Dětský organismus je mnohem náchylnější k dehydrataci než organismus dospělého člověka. A to hlavně z důvodů vyšší metabolické aktivity (rostoucí organismus, nízký poměr váha/povrch těla), nezralé funkce ledvin a malé kompenzační rezervy. Zatímco u dospělého člověka se dehydratace rozvine až po několika dnech, u dítěte dochází k tomuto stavu mnohem rychleji (v řádu hodin). Navíc je třeba zohlednit příčinu dehydratace a další obtíže (poruchu výživy, gastroenteritis acuta). (Např. když matka přestane kojit, dítě je ohroženo nejen dehydratací, ale i hladověním způsobujícím metabolickou acidózu a hypoglykemii.)

Dělení dehydratací

• Hyperosmolární dehydratace: sérová koncentrace Na+ > 150 mmol/l
• Izoosmolární dehydratace: sérová koncentrace Na+ 150–130 mmol/l
• Hypoosmolární dehydratace: sérová koncentrace Na+ < 130 mmol/l

Toto dělení hlavně napomáhá ve zjištění příčiny patologického stavu a způsobu léčby.

Klinické hodnocení dehydratace

Hodnotíme následující klinické příznaky: barvu pokožky (růžová, bledá až šedobílá), kožní turgor, vlhkost sliznic, fontanelu (zda je vkleslá), TK, puls, svalový tonus, stav vědomí, diurézu, dýchání, pokles tělesné hmotnosti.

• mírná dehydratace: 5–10 %

1. turgor snížený, pokožka blédá, sliznice mírně suché, oligurie, svalový tonus může již být zeslaben, vědomí zachovalé
2. TK je normální, může být přítomna tachykardie, fontanela není vkleslá, dýchání normální

• středně závažná dehydratace: 10–15 %

1. turgor snížený, pokožka bledá, sliznice suché, oligurie až anurie, svalový tonus zeslaben, TK snížený, tachykardie, mírně vkleslá fontanela, dýchání zeslabené povrchové
2. dítě apatické, na bolestivé podněty ještě reaguje

• těžká dehydratace: 15 % a více

1. progrese příznaků: pokožka šedobílá, nízký turgor, sliznice suché, fontanela vkleslá, podkroužené halonované oči, centralizace tj. studená akra ale centrálně zvýšená teplota, anurie, TK velmi nízký, tachykardie (může docházet k poruše rytmu), navíc dochází k poruše vědomí až kómatu a následné smrti. (dochází k rozvoji hypovolemického šoku)

Pro upřesnění stupně dehydratace hodnotíme pokles tělesné hmotnosti. Tj. rozdíl hmotnosti aktuální a hmotnosti ve stavu dostatečné hydratace. U novorozence je již 1–2 dny stará hmotnost relevantní. U starších dětí dochází k dehydrataci a tudíž k poklesu hmotnosti pomaleji. V těchto případech se spokojíme s údajem starým např. týden, měsíc.

Základní rehydratační léčba

Samotná strategie léčby a hrazení roztoků je velmi složitá a vyžaduje komplexní přistup zkušeného lékaře. Následující body pouze přibližují způsob léčby v několika základních bodech.

Základem léčby je parenterální podávání volumexpanzivních roztoků.

• monitorace vitálních funkcí (TK, P, dech. frekvence, diuréza, teplota, oxygenace,…) a zajištění cévního vstupu
• základní náběry a zhodnocení stavu vnitřního prostředí (hlavně: glykemie, natremie, kalemie, pH, Na+, urea, laktát)
• posoudíme stav dítěte a určíme základní denní potřebu vody
• na základě rozdílu váhy, klinických příznaku a začátku obtíží, odhadneme přibližný stupeň dehydratace a množství deficitu vody, které je třeba nahradit
• dávkování infuze:

1. prvních 8 hod. podáme 1/2 potřebného množství infuzního roztoku (součet denní potřeby a vzniklé ztráty vody)
2. a dalších 16 hod. podáme zbylou 1/2

• první 2 hod. podáváme plný fyziologický roztok (případně Ringerův roz.)
• k nejzávažnějším komplikacím při rehydrataci patří hypoglykemie a hypokalemie, které mohou mít fatální následky!!! Je proto nezbytné v průběhu léčby základní metabolity monitorovat a případně suplementovat.

Např. Novorozenec 3,3 kg, 20 dní starý, 1 den matka nekojila. Dle váhy pokles hmotnosti o 0,3 kg tj. 10 %, příznaky taktéž odpovídají střední dehydrataci (10 %). Výpočet: novorozenec o původní hmotnosti 3,3 kg …denní potřeba vody 3,3 × 150 = 495 ml ztráta vody tj. 10 % z 3,3 kg = 330 ml. Součet 495 + 330 = 825 ml. V první 8 hod. podáme 412 ml rychlostí 412/8 = 51 ml/h Dalších 16 hod. budeme podávat rychlostí 412/16 = 25,5 ml/h (samotné složení a druh infuzního roztoku závisí na dalších faktorech).

Použitá literatura

• LEBL, Jan a Ludmila HEJCMANOVÁ. Preklinická pediatrie. 1. vydání. Praha : nakladatelství Galén, 2003. 248 s. ISBN 80-7262-207-2.
• HRODEK, Otto a Jan VAVŘINEC. Pediatrie. 1. vydání. Praha : nakladatelství Galén, 2002. 767 s. ISBN 80-7262-178-5.